Hepatitis B

 

Leicht durch eine Impfung vermeidbar und trotzdem häufig – die chronische Hepatitis B. Medikamentös lässt sie sich heute gut kontrollieren, aber meist nicht heilen.

icon-hepatitis-b

Leicht durch eine Impfung vermeidbar und trotzdem häufig – die chronische Hepatitis B. Medikamentös lässt sie sich heute gut kontrollieren, aber meist nicht heilen.

Epidemiologie und Verlauf

 

Die HBV-Infektion ist auch in Deutschland relativ weit verbreitet. Bei immungeschwächten Patienten und Kindern nimmt sie sehr häufig einen chronischen Verlauf und stellt dann eine der bedeutendsten Ursachen für eine Leberzirrhose und ein
Leberzellkarzinom dar.9

Infektionen mit dem Hepatitis-B-Virus kommen weltweit vor.9 Bei Kindern chronifiziert sie in 90 Prozent der Fälle.9 Wenn sich immunkompetente Erwachsene anstecken, heilt die Erkrankung dagegen in circa 95 Prozent der Fälle aus.9 Allerdings persistiert Erbmaterial des Virus häufig lebenslang als so genannte covalently closed circular (ccc) DNA in den Leberzellen. Dies kann auch erklären, warum eine HBV-Infektion der Patienten (je nach Schwere und Dauer der Immunsuppression) mit supprimiertem Immunsystem reaktiviert werden kann (Immunsuppression z. B. aufgrund einer Chemo- oder Rheumatherapie, einer Organ-, Knochenmarks- oder Stammzelltransplantation oder einer AIDS-Erkrankung). In Deutschland leben Schätzungen zufolge bis zu 400.000 Menschen mit einer chronischen Hepatitis B, wobei viele nichts von ihrer Erkrankung wissen.10,14

Unbehandelt geht die chronische HBV-Infektion mit einem hohen Morbiditätsrisiko einher: 20 bis 30 Prozent der Patienten entwickeln im Laufe der Jahre eine Leberzirrhose oder ein Leberzellkarzinom.9

Übertragungswege und Risikogruppen

 

Hepatitis-B-Viren werden in Deutschland überwiegend durch die Wohngemeinschaft mit Infizierten und durch Sexualkontakte
übertragen.9 Ein erhöhtes Infektionsrisiko haben Menschen mit intravenösem Drogenkonsum, Männer, die Sex mit Männern haben sowie Menschen mit einer Herkunft aus Hochprävalenzländern.9

Hepatitis-B-Viren sind insbesondere im Blut infizierter Menschen enthalten, daneben auch in Speichel, Tränenflüssigkeit, Sperma, Vaginalsekret, Menstrualblut und Muttermilch.7 In Ländern mit niedriger HBV-Prävalenz ereignen sich Infektionen in erster Linie durch bestimmte Verhaltensweisen, ein Risiko besteht vor allem bei Sexualkontakten, beim Gebrauch von kontaminiertem Drogenbesteck, beim Tätowieren unter unhygienischen Bedingungen und bei der gemeinsamen Verwendung von kontaminierten Gegenständen, etwa in einer Wohngemeinschaft.7,9 Dieser Weg war 2018 unter allen deutschlandweit gemeldeten Fällen mit bekanntem Übertragungsweg sogar der häufigste.9 In Ländern mit hoher HBV-Prävalenz – beispielsweise in Afrika – wird das Virus dagegen vor allem bei der Geburt von infizierten
Müttern auf die Kinder weitergegeben; ohne Prophylaxe beträgt die Übertragungsrate bei HBeAg-Positivität bis zu 95 Prozent.7,9

Screening und Diagnosestellung

 

Nur einer von fünf Menschen mit chronischer HBV-Infektion ist diagnostiziert.10 Angesichts der relevanten Prävalenz der chronischen HBV-Infektion auch in Deutschland und ihrer potenziell schwerwiegenden Folgen ist ein HBV-spezifisches Screening bei Menschen mit erhöhtem Hepatitis-B-Risiko sinnvoll.15

Die chronische HBV-Infektion geht mit hochvariablen Verläufen einher.14 Dabei werden massiv unterschiedliche Viruslasten mit und ohne Leberzellschädigung beobachtet.15 Manche Patienten bleiben längerfristig asymptomatisch und zeigen auch keine biochemischen Krankheitszeichen.9 In Europa sind weniger als 20 Prozent der Menschen mit einer chronischen HBV-Infektion diagnostiziert.10 Patienten mit einer nicht entdeckten HBV-Infektion können andere Menschen anstecken, bei HBV-DNA-Werten > 10 Millionen (IU/ml) ist von einer hohen Infektiosität für enge Kontaktpersonen auszugehen.7 Darüber hinaus können die Patienten eine Leberzirrhose oder ein
Leberzellkarzinom entwickeln: Bei HBeAg-Positiven wird das Risiko einer Leberzirrhose auf 8 bis 10 Prozent pro Jahr, bei HBeAg-Negativen
auf 2 bis 5,5 Prozent pro Jahr geschätzt.7 Das Risiko für ein Leberzellkarzinom ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung rund hundertfach
erhöht.7

Infektiosität7 und Leberschäden10 können durch eine Therapie erheblich reduziert werden. Deshalb sollten Personen mit einem erhöhten Risiko für eine HBV-Infektion gescreent werden. Dazu zählen:15

  • Personen mit erhöhten Leberwerten und/oder klinischen Zeichen einer Hepatitis
  • Patienten mit Leberzirrhose/-fibrose
  • Patienten mit hepatozellulärem Karzinom
  • Personen mit Migrationshintergrund aus Regionen mit erhöhter HBsAg-Prävalenz
  • Familien- oder Haushaltsangehörige bzw. Sexualpartner HBV-Infizierter oder Personen mit Kontakten zu Infizierten, die eine
    HBV-Übertragung ermöglichen
  • medizinisches Personal
  • Patienten in psychiatrischen Einrichtungen, Bewohner von Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte,
    Insassen von Justizvollzugsanstalten
  • homosexuelle Männer und/oder Personen mit häufig wechselnden Sexualkontakten
  • aktive und ehemalige i. v. Drogenkonsumierende
  • Dialyse-Patienten
  • HIV- und/oder HCV-Infizierte
  • Empfänger von Organtransplantaten vor und nach Transplantation
  • Blut-, Gewebe-, Samen- und Organspender
  • Patienten vor bzw. während einer immunsuppressiven Therapie oder Chemotherapie
  • Schwangere (nur HBsAg-positiv)
  • Kinder von HBsAg-positiven Müttern

Die Diagnose einer chronischen HBV-Infektion erfordert den Nachweis von HBsAg, Anti-HBc (gesamt), HBV-DNA (quantitativ) und HBeAg/Anti-HBe (bei Schwangeren oder vor geplanter Therapie).7

Therapie

 

Die Indikation für eine antivirale Therapie ist gegeben, wenn Patienten mit chronischer HBV-Infektion eine bestimmte Viruslast, eine entzündliche Aktivität oder Leberschäden aufweisen.15 Auch Patienten mit gleichzeitigem Alkohol- oder Drogenkonsum kommen für die Therapie in Frage, vorzugsweise mit oralen direkt antiviralen Arzneimitteln.15

Nicht jeder Patient mit einer chronischen HBV-Infektion muss eine Therapie erhalten. Kriterien für die Indikation sind15

  • eine Viruslast über 2.000 IU/ml
  • wiederholt erhöhte Transaminasen-Aktivität im Serum
  • eine fortgeschrittene Fibrose oder eine Zirrhose
  • eine immunsuppressive Therapie, die mit dem Risiko einer Reaktivierung der Virusreplikation einhergeht
  • bei Schwangeren ein hohes Risiko für eine Dekompensation oder eine hohe Viruslast, die das Risiko für eine vertikale Übertragung trotz Impfung des Neugeborenen erhöht
  • gegebenenfalls auch extrahepatische Komplikationen sowie berufliche oder soziale Aspekte

Zum Einsatz kommen die Interferon-alfa-basierte Therapie sowie orale, direkt antivirale Arzneimittel. Bei jedem Patienten sollte geprüft werden, ob eine Behandlung mit pegyliertem Interferon in Frage kommt. Sie ist zeitlich begrenzt und führt in bis zu 40 Prozent der Fälle zu einer HBe-Serokonversion.10,15 Dies deutet auf eine geringe Viruslast hin und ist mit einer günstigen Prognose verbunden. Aufgrund von Unverträglichkeiten und zahlreichen Kontraindikationen ist diese Therapie jedoch für viele Patienten ungeeignet.10 Im Gegensatz dazu sind direkt antivirale Nukleos(t)id-Analoga im Allgemeinen gut verträglich, müssen jedoch in der Regel zeitlich unbefristet eingenommen werden.10,15

Wichtig: Alkohol- und Drogenkonsum stellen keine Kontraindikation für eine Behandlung dar; allerdings sollten dann orale, direkt antivirale Arzneimittel bevorzugt werden.15

Prävention

 

Wesentliche Maßnahme zur Prävention der HBV-Infektion ist die Impfung, die jedoch zu wenig genutzt wird.9 Dies gilt vor allem für Menschen, die gleichzeitig ein erhöhtes Infektionsrisiko haben, wie intravenös Drogenkonsumierende, Männer, die Sex mit Männern haben, und Migranten.9 Bei ihnen spielt auch die Expositionsprophylaxe eine zentrale Rolle.7 Eine weitere wichtige Aufgabe ist die Verhinderung der perinatalen Übertragung durch die Neugeborenenimpfung, gegebenenfalls auch durch eine
antivirale Therapie von Schwangeren.7

Die Impfung gegen die HBV-Infektion gilt als gut wirksam und sicher und schützt auch vor einer Hepatitis-D-Virus-Infektion.7 Die Impfquoten in Deutschland sind jedoch nicht nur in der Allgemeinbevölkerung, sondern vor allem in den Risikogruppen unzureichend.9 So wiesen in Untersuchungen lediglich 32 Prozent der Menschen mit intravenösem Drogenkonsum und 55 Prozent der Männer, die Sex mit Männern haben, einen Impfschutz auf.9 In einer Umfrage unter Migranten aus Subsahara-Afrika waren nach eigener Auskunft 40 Prozent geimpft.9 Diese Personen sollten über die Risiken beim gemeinsamen Gebrauch von potenziell kontaminierten Gegenständen wie Drogenutensilien aber auch Nagelscheren etc. sowie über Safer-Sex-Maßnahmen informiert werden.7

Eine weitere wichtige präventive Aufgabe besteht darin, die perinatale Übertragung zu verhindern. Die Mutterschaftsrichtlinien sehen vor, alle Schwangeren nach der 32. Schwangerschaftswoche auf HBsAg im Serum zu untersuchen.7 Fällt der Nachweis positiv aus oder bleibt der Status unbekannt, sollten Neugeborene innerhalb von zwölf Stunden eine Immunisierung gegen Hepatitis B erhalten.7 Bei hochvirämischen Patientinnen ist diese Maßnahme aber nicht immer ausreichend. Es kann daher sinnvoll sein, den Test auf HBsAg früher durchzuführen, sodass gegebenenfalls ausreichend Zeit bleibt, um eine antivirale Therapie einzuleiten und die Viruslast zu senken. Erste Studienergebnisse zeigen insbesondere bei HBeAg-positiven, hochvirämischen Schwangeren einen Vorteil der früh eingeleiteten
Therapie gegenüber der alleinigen Impfung des Neugeborenen.7

Weitere Themen

 
hepatitis-c-virus-icon

Hepatitis C

In Deutschland sind viele Menschen mit einer HCV-Infektion nicht diagnostiziert und dementsprechend auch nicht behandelt. Dabei stehen effektive und verträgliche Therapien zur Verfügung.

icon-mission-grau-klein

Unsere Motivation

Lebererkrankungen werden in ihrer Tragweite unterschätzt. Wir wollen das ändern und Ärzt*innen bestmöglich in Prävention, Diagnostik und Therapie unterstützen.

icon-deutschland-eliminationsziele

Eliminationsziele 2030

Die Hepatitis B und C zu eliminieren ist heute ein realistisches Ziel, schon 2030 könnte es so weit sein. Modellanalysen und Best-practice-Beispiele weisen den Weg.